Una crema per la disfunzione erettile, al posto dl collirio per curare un occhio secco. L'errore di un farmacista inglese è costato caro a una paziente: un ricovero urgente in ospedale a causa di una lesione oculare e con effetti non proprio risolvibili all'istante.
Tutto per colpa di una catena di sbagli: una ricetta poco chiara, i nomi dei medicinali quasi simili, la disattenzione anche della paziente.
Il caso è stato segnalato dal British Medical Journal.
Collirio sbagliato, donna finisce in ospedale
A Glasgow, in Scozia, una donna è andata in farmacia a comprare un collirio per un problema di secchezza oculare. Il nome del farmaco richiesto è 'VitA-POS'. Per un errore, il farmacista le ha dato un altro medicinale, il 'Vitaros' che è anch'esso un lubrificante, ma di tutt'altro genere, intimo: è un vasodilatatore usato per curare i deficit di erezione.
Un ruolo fondamentale in questo sbaglio, l'ha giocato il medico di base che aveva prescritto alla paziente il lubrificante a base di paraffina liquida per il trattamento di una grave secchezza oculare.
Come spesso accade a pazienti di ogni Paese, la prescrizione era scritta in una grafia poco leggibile, e ciò ha indotto in errore il farmacista. Il quale, poi, non ha indagato sulla richiesta della signora, come sembrava dalla ricetta, di un farmaco per disturbi maschile, e gliel'ha consegnato.
Scambio di farmaci, effetti collaterali
Nella catena di errori ormai innestata, la donna è andata a casa e, a colpo sicuro, ha inserito alcune gocce del prodotto sbagliato nell'occhio da curare. Gli effetti 'collaterali' non si sono fatti attendere: intenso dolore ad entrambi gli occhi, visione compromessa, arrossamenti e gonfiore alle palpebre. Allarmata e dolorante, la donna è stata portata al pronto soccorso dove, una volta compreso l'errore, è stata curata con antibiotici e lubrificanti oculari e nel giro di alcuni giorni ha risposto bene al trattamento, anche se dopo questo 'incidente' ha continuato a soffrire di ricorrenti erosioni corneali per il danno riportato allo strato esterno dell'occhio.
Del caso hanno voluto trattarne riviste mediche specialistiche per attivare maggiore consapevolezza e attenzione, promuovere la competenza per prescrizioni sicure da parte dei medici curanti. L'appello rivolto dalla dottoressa Magdalena Edington del Tennet Institute of Ophthalmology di Glasgow è che il medico abbia semplici ma salvifiche accortezze nel compilare una ricetta da consegnare al paziente: stamparla, oppure scriverla in stampatello in modo che non ci siano errori interpretativi. Ma l'attenzione, a seguire, deve essere esercitata anche dal paziente, eventualmente chiedendo chiarimenti prima di acquistare un medicinale, così come dal farmacista. Inoltre, farmaci con nomi e imballaggi simili, aumentano il margine d'errore.
Ricetta medica, indicazioni del ministero della Salute italiano
Simili raccomandazioni sono state date di recente in Italia proprio dal ministero della Salute per evitare che una calligrafia incomprensibile o nomi di farmaci con abbreviazioni e quant'altro inducano in errori che possono avere conseguenze più o meno gravi sulla Salute dei pazienti.
La Direzione generale della programmazione sanitaria del ministero della Salute, ha inviato una raccomandazione a tutte le Regioni. E cioè: evitare il corsivo nella compilazione delle ricette, a favore dello stampatello. Se le ricette sono scritte a mano, indicare per intero il principio attivo del farmaco e la precisa posologia. Vietate le abbreviazioni, e tutto ciò che possa generare fraintendimenti. Ottimale è la prescrizione informatizzata che riduce la probabilità d'errore. In parole povere, la ricetta deve essere chiara e leggibile.